Cabinet dentaire du Dr Caroline AUBERT

Chirurgien-Dentiste

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La prévention de la carie vue par la HAS

Dans un document intitulé « Stratégies de prévention de la carie », la Haute Autorité de santé (HAS) dresse un bilan de la prévention carieuse telle qu’elle est aujourd’hui mise en œuvre. Elle revisite l’ensemble des dispositifs publics et émet des recommandations dont certaines visent des populations jusqu’à présent non ciblées par les politiques publiques.

 

 

À la demande du ministère de la Santé et des Sports, la Haute Autorité de santé (HAS) a établi un bilan critique de la prévention de la carie mise en oeuvre jusqu’à présent et publie de nouvelles recommandations dans le domaine. Ces recommandations concernent principalement les populations qui ne sont pas ciblées par les actuelles stratégies de prévention, en particulier les enfants âgés de moins de trois ans, les adolescents et la population adulte.Au-delà de l’aspect exhaustif de ce travail, il faut surtout retenir que la HAS vient de graver dans le marbre des recommandations touchant La HAS revisite la prévention carieuse des publics cibles – femmes enceintes, populations ensituation de handicap, détenus, etc. – que la profession avait identifiés depuis des années, mais sans résultat. Ces nouvelles recommandations ont ainsi le mérite de donner une légitimité institutionnelle à des questions de prévention laissées en friche.

Bien que le processus carieux concerne tous les individus, la fréquence de la carie varie entre populations, entre individus et chez un même individu au cours du temps. Ses déterminants (notamment comportementaux : brossage des dents, utilisation du fluor, habitudes alimentaires, etc.) et les conditions d’accès, mais aussi de recours aux soins posent de façon évidente des questions d’égalité, notamment sociale, face à la santé.

Outre l’amélioration de la prévention de la carie dentaire, l’enjeu de ces nouvelles recommandations de la HAS consiste, en creux, à réduire les inégalités devant cette pathologie en intégrant dans les dispositifs de prévention les populations jusque-là délaissées.

La HAS constate en effet que la mesure des indices carieux révèle une inégalité sociale de santé à tous les âges. Certaines périodes critiques de la vie sont également marquées par une augmentation du nombre de caries : petite enfance et enfance, départ du foyer familial ou, plus t ard, l orsque l ’âge ou le handicap entraînent une perte de l’autonomie.

indice cAo des enfAnts et Adolescents :

La carie dentaire affecte plus d’un tiers des enfants de 6 ans et plus de la moitié des enfants de 12 ans. Chez les enfants de 6 ans et de 12 ans, la proportion d’enfants indemnes de caries s’élève respectivement, selon les études, de 50 % à 70 % et de 45 % à 55 %. De manière générale, les données épidémiologiques mettent en évidence une amélioration significative de l’état de santé bucco-dentaire des enfants. À l’âge de 12 ans, l’indice carieux qui s’élevait à 4,20 en 1987 est tombé à 1,94 en 1998, puis à 1,23 en 2006. Les mêmes progressions sont mesurées chez les enfants de 6 ans. Cependant, malgré cette amélioration globale, les inégalités en termes de santé buccodentaire restent marquées. Une faible proportion d’enfants présente une majorité de caries. Mais la prévalence de la carie dentaire est, selon les études, significativement plus importante chez les enfants en situation de précarité, scolarisés en ZEP ou nés à l’étranger.

Les données soulignent également un besoin en soins important : le nombre moyen de dents cariées non soignées est compris entre 0,75 et 1,00 chez les enfants de 6 ans et entre 0,50 et 0,60 chez les enfants de 12 ans.

Là encore, le besoin en soins demeure concentré sur une faibleproportion d’enfants (20 % à 30 % d’entre eux). Or, les déterminants de la carie sont essentiellement liés aux comportements alimentaires et aux habitudes d’hygiène buccodentaire.

C’est pourquoi les moyens de prévention visent autant à réduire la consommation de sucres cariogènes qu’à permettre un apport régulier de fluor au contact des dents.

La lutte contre la carie passe par des messages simples, connus mais encore insuffisamment sui vis : ne pas manger entre les repas, ne pas manger trop sucré et se brosser les dents au moins deux fois par jour avec un dentifrice au fluor. La HAS recommande la participation de tous les enfants et adolescents aux examens de prévention du programme de l’assurance maladie. Rappelons que le contenu de cet examen de prévention (précisé par la convention nationale des chirurgiens-dentistes) comprend obligatoirement  une anamnèse, un examen bucco-dentaire, des éléments d’éducation sanitaire (sensibilisation à l’hygiène buccodentaire et enseignement du brossage des dents, etc.) ainsi que des recommandations d’hygiène alimentaire. L’examen est complété, si nécessaire, par des radiographies intrabuccales et l’établissement d’un programme de soins. L’examen bucco-dentaire de prévention pour les enfants de 6 et 12 ans a été rendu obligatoire en 2001.

Il peut être réalisé dans un cabinet dentaire libéral ou géré par un centre de santé ou encore dans le service d’odontologie d’un établissement de santé.

Les enfants de moins de trois Ans :

Pour ce qui est des en fants âgés de moins de trois ans, la HAS constate la faiblesse des études de prévalence et recommande une nouvelle stratégie de prévention. Elle considère que l’information et l’éducation des parents pour la santé bucco-dentaire de leur enfant doivent être intégrées à d’autres messages de prévention, notamment chez la femme enceinte et la jeune mère dans les services de maternité, lors des examens médicaux obligatoires du nourrisson (chez les médecins généralistes, pédiatres, centres de PMI, etc.) et lors des examens dentaires de la jeune mère chez un chirurgien-dentiste.

Les personnels de la petite enfance (assistantes maternelles, salariés des crèches et des autres structures d’accueil) doivent également être formés afin d’appliquer les mesures de prévention aux enfants et relayer auprès des parents des conseils d’éducation pour la santé buccodentaire. Entre 6 mois et un an (éruption des premières dents) et entre un an et deux ans (passage de l’alimentation semi-liquide à une alimentation solide), un bilan des facteurs de risque carieux de l’enfant doit être réalisé par un professionnel de santé (pédiatre, médecin généraliste, chirurgien-dentiste, praticien d’un centre de PMI, etc.), et la supplémentation orale en fluor chez les enfants à risque carieux élevé doit être discutée conformément aux recommandations de l’Afssaps.

À trois ans, une séance de prévention bucco-dentaire est recommandée. Elle doit être l’occasion d’évaluer le risque carieux, de réaliser un bilan des apports f luorés et d’interroger la famille proche sur l’état de santé général et bucco-dentaire de l’enfant.

Pour la HAS, elle peut être réalisée par un chirurgiendentiste, un médecin généraliste, un pédiatre, un médecin scolaire ou une infirmière scolaire. Elle doit être une incitation pour les parents à faire réaliser un examen de prévention bucco-dentaire par un chirurgien-dentiste.

À l’école, la participation active des enseignants de petite section de maternelle et des agents territoriaux spécialisés des écoles maternelles (Atsem) est souhaitable pour inciter les parents à réaliser l’examen de prévention bucco-dentaire.

Dans les centres de PMI, des référents dentaires (chirurgiens-dentistes, médecins, puéricultrices, infirmières) doivent être identifiés pour réaliser une séance et/ou un examen de prévention bucco-dentaire.

La HAS souligne que le contenu de l’information de prévention destinée aux parents, dans le but de prévenir la carie précoce de l’enfant, a été précisé par l’Afssaps, la Société française d’odontologie pédiatrique (SFOP) et l’UFSBD.

Il consiste à :

• ne pas laisser la nuit à disposition de l’enfant un biberon contenant autre chose que de l’eau pure ;

• ne pas vérifier la température de la nourriture en la goûtant avec la même cuillère que celle destinée à nourrir l’enfant (prévention de la transmission des bactéries cariogènes au nourrisson) ;

• ne pas lécher la tétine pour la nettoyer avant de la donner à l’enfant (prévention de la transmission des bactéries cariogènes au nourrisson) ;

• nettoyer les dents de l’enfant dès leur éruption (à environ 6 mois) à l’aide d’une compresse humide ou avec une brosse à dent imprégnée d’une trace de dentifrice fluoré inférieur ou égal à 500 ppm ;

• dès l’apparition des premières molaires temporaires (vers 12-18 mois), un brossage au moins quotidien avec un dentifrice f luoré inférieur ou égal à 500 ppm est recomman dé.

La quantité de dentifrice à utiliser doit être de la grosseur d’un petit pois. Jusqu’à trois ans, le brossage doit être réalisé par un adulte. À partir de trois ans, un dentifrice f luoré à 500 ppm est recommandé. La carie en denture temporaire ne doit pas être négligée.

Le brossage des dents est un élément important de l’hygiène bucco-dentaire, mais selon la HAS son efficacité est diff icile à dissocier de l’utilisation concomitante du fluor. L’efficacité du brossage électrique a été évaluée sur des critères de jugement intermédiaires (élimination de la plaque dentaire, élimination des dépôts) et sur des périodes de suivi courtes. Sur ces critères de jugement, il semble que le brossage électrique soit plus efficace que le brossage manuel à court terme. m’t dents et dépistAge ciblé Au-delà de ces conseils applicables au quotidien, la participation de tous les enfants et adolescents aux examens du programme de prévention de l’assurance maladie (M’T Dents) est fortement recommandée afin de réaliser un dépistage du risque carieux et de mettre en oeuvre les actes de prophylaxie les plus adaptés en cas de risque carieux élevé. Pour les enfants et les adolescents, il s’agit autant d’évaluer le risque carieux, de dépister les caries que de promouvoir une éducation pour la santé bucco-dentaire. En complément, un dépistage ciblé est recommandé pour aller à la rencontre des enfants et des adolescents qui n’auraient pas participé au programme M’T Dents pour des raisons socio-économiques, de défaut de représentation de la santé bucco-dentaire ou de difficulté d’accès aux professionnels (écoles des zones urbaines sensibles, des quartiers prioritaires de la politique de la ville, des réseaux Ambition réussite, des réseaux de réussite scolaire, écoles en zone rurale, centres de PMI, aide sociale à l’enfance, structures d’accueil des enfants et adolescents handicapés, etc.).

Dans les écoles, la HAS considère que le dépistage ciblé pourrait être réalisé par le personnel de la santé scolaire (en même temps que les visites médicales déjà prévues à l’école) à l’entrée de chaque cycle scolaire (maternelle, école primaire, collège et lycée). Dans les centres de PMI, le personnel de santé pourrait également réaliser ce dépistage. Dans le cadre du dépistage ciblé, la détection du risque carieux doit nécessairement être simple (dans la mesure où il est réalisé en dehors du cabinet dentaire, et donc sans disposer des moyens afférents).

Il repose sur l’anamnèse et l’évaluation clinique. du gel fluoré Au scellement des sillons Chez les enfants à risque carieux élevé, la HAS recommande que les chirurgiensdentistes réalisent les actes de prophylaxie qui ont prouvé leur efficacité : scellement des sillons, application de vernis f luoré ou de gel f luoré. Les topiques fluorés, dentifrices, bains de bouche, vernis, gels, sont des moyens efficaces de prévention de la carie en denture permanente chez les enfants et les adolescents. Selon la HAS, le niveau de preuve est élevé et le niveau d’efficacité est équivalent (25-30 %), sauf pour le vernis qui semble plus efficace (30-46 %), mais la différence n’est pas significative en comparaison directe avec le bain de bouche et le gel. C’est un moyen de prévention à usage professionnel appliqué deux fois par an et qui nécessite un suivi régulier. En denture temporaire, le niveau de preuve est moyen pour le dentifrice et le vernis avec un niveau d’efficacité élevé pour ce dernier (33 %). La preuve de l’efficacité des topiques f luorés manque chez l’adulte, sauf pour le bain de bouche, évalué chez les personnes âgées dans un usage quotidien avec un niveau de preuve moyen et un niveau d’efficacité élevé en prévention de la carie des racines (65 %).

Disponible dans des produits d’hygiène bucco-dentaire sous des formes variées (dentifrices, bains de bouche, vernis, gels) et utilisée quotidiennement (usage individuel) ou périodiquement par un professionnel dentaire, la chlorhexidine en prévention de la carie dentaire ne bénéficie pas d’une efficacité démontrée en comparaison avec le fluor. Le service médical rendu de la chlorhexidine a donc été jugé faible. De même, l’efficacité du triclosan n’est pas démontrée. La supplémentation en fluor par voie orale (comprimés, gouttes) n’est plus recommandée aux enfants de moins de 6 mois et, après cet âge, elle doit être réservée aux enfants présentant un risque carieux élevé. La HAS souligne que les chewing-gums contenant du xylitol sont efficaces en prévention de la carie chez les enfants et les adolescents, mais le niveau de preuve est faible. En revanche, l’efficacité des chewing-gums contenant du sorbitol est insuffisamment démontrée. Enfin, selon la HAS, l’efficacité du scellement des sillons des molaires permanentes à base de résine est prouvée, avec un haut niveau de preuve et un niveau d’efficacité élevé.

Le scellement des sillons est plus efficace que le vernis f luoré, appliqué deux fois par an, pour prévenir la survenue de caries. L’efficacité persiste dans le temps et dépend du taux de rétention complète du matériel. Le scellement des sillons à base de verre ionomère n’a en revanche pas fait la preuve de son efficacité. les femmes enceintes Pour l’ensemble de la population, la HAS préconise l’utilisation du sel iodé et f luoré en cuisine plutôt que du sel non fluoré, en respectant les recommandations sur la consommation de sel du Programme national nutrition santé (PNNS). Ainsi, les restaurations collectives (cantines scolaires et restaurations collectives pour adultes) sont incitées à utiliser le sel fluoré (dans le respect de la réglementation) et à en informer les usagers. En ce qui concerne plus particulièrement les femmes enceintes et les parents avant la naissance de leur enfant, la HAS estime que les professionnels de santé (obstétriciens, sages-femmes, professionnels des maternités, personnels des centres de PMI, chirurgiens-dentistes) doivent être formés afin de dispenser des conseils d’éducation pour la santé buccodentaire de l’enfant à naître.

Au cours de l’entretien médical du quatrième mois de grossesse, la HAS recommande que la problématique de la santé bucco-dentaire de la mère et de l’enfant soit abordée. Un examen bucco-den taire systématique de prévention réalisé par un chirurgien-dentiste est également recommandé dans le cadre du suivi de grossesse.

Les personnes défavorisées

Les professionnels de santé de la médecine du travail et de la médecine préventive universitaire doivent être formés pour dispenser des mesures de prévention dans une démarche éducative et pour inciter la population adulte à participer à un examen de prévention buccodentaire annuel. En ce qui concerne les adultes en situation socio-économique défavorisée (détenus, demandeurs d’asile, public des permanences d’accès aux soins de santé [Pass] ou des organismes médicaux associatifs, etc.), la HAS recommande de renforcer l’éducation pour la santé buccodentaire.

La prévention de la carie doit être intégrée dans une démarche de prévention globale, dans la mesure où la santé bucco-dentaire n’est pas vécue comme une priorité par ces populations. La HAS encourage par ailleurs l’organisation de relais avec les personnels aidants dans le cadre de la prise en charge sociale des personnes (travailleurs sociaux, associations et centres sociaux) afin de les inciter à aller consulter dans les structures de proximité (cabinets dentaires libéraux, centres de santé, services hospitaliers).

Les personnes dépendantes

La HAS recommande également de renforcer l’éducation pour la santé bucco-dentaire auprès des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées ayant des difficultés à se brosser les dents. Pour la Haute Autorité, les personnels soignants et aidants dans les établissements d’hébergement et d’accueil ainsi que l’entourage familial sont les relais idéaux de cette éducation pour la santé et les acteurs les plus adaptés au maintien de la bonne hygiène bucco-dentaire de ces publics. Pour les personnes hébergées, une évaluation initiale du risque carieux doit être réalisée à l’entrée dans l’établissement par un personnel soignant formé. Un bilan bucco-dentaire systématique, réalisé par un chirurgiendentiste, est recommandé. Dans ces situations, la HAS estime que la participation active des personnels aidants (des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, services de soins infirmiers à domicile, services polyvalents d’aide et de soins à domicile, auxiliaires de vie) au maintien d’une bonne hygiène bucco-dento-prothét ique doit être systématisée.

Des actions complémentaires peuvent être envisagées, comme le développement de structures consacrées aux soins spécifiques destinés aux personnes âgées dépendantes. Pour les personnes handicapées (tous âges confondus) ayant des diff icultés à se brosser les dents, le maintien d’une bonne hygiène buccodentaire doit également ne pas être négligé. Là encore, la participation active des familles, des personnels soignants et des éducateurs est recommandée. La prévention de la carie doit être intégrée dans une démarche de soins dentaires adaptée à leurs besoins spécifiques, si nécessaire dans des structures adaptées. Pour les personnes qui suivent un traitement entraînant comme effet secondaire une hyposialie, une hygiène bucco-dentaire rigoureuse doit être recherchée. Une information et une sensibilisation par le prescripteur sont recommandées.

Les patients concernés sont les personnes traitées par psychotropes, antihypertenseurs centraux, anti-arythmiques, diurétiques, sympathomimétiques, antihistaminiques, atropiniques, etc. La radiothérapie cervico-faciale étant également à l’origine de xérostomie, la HAS recommande pour ces patients l’utilisation de gouttières contenant du gel f luoré ou le brossage des dents avec un dentifrice fortement dosé en fluor. Le dosage pour l’un et l’autre doit être supérieur à 10 000 ppm. Pour les patients atteints de pathologies ayant un lien avec la sphère buccale (diabète, maladies cardio-vasculaires, addictions, cancer, troubles Les populations à risque de la conduite alimentaire, maladies mentales, etc.), la problématique dentaire doit être intégrée dans la prise en charge du patient (réseaux, éducation thérapeutique, etc.). Dans la perspective d’améliorer les stratégies et le dispositif de prévention de la carie dentaire en France, la HAS entend développer plusieurs axes de travail com plémentaires, notamment en conduisant de nouvelles études épidémiologiques af in de disposer de données plus complètes.

Elle souhaite ainsi analyser l’impact en termes de pratique et d’efficacité de la réalisation de scellements de sillons en France, recueil lir des données d’efficacité sur la prévention de la carie dentaire chez les personnes âgées et les personnes en situation de handicap ou encore étudier les différentes modalités de financement des actes de prévention.

 

Le remboursement

  • En ce qui concerne la prise en charge des actes de prévention, la Has relève que, en dehors des scellements de sillons et de l'utilisation de gel fluoré fortement dosé en fluor(20 000ppm) sur prescription du chirurgien-dentiste, les produits utilisés en prévention de la carie dentaire ne donnent, pour l'heure, lieu à aucun remboursement par l'assurance maladie. Seul le gel fluoré à 20 000 ppm est remboursé à 35% sur prescription du chirurgien-dentiste. Ni les gels à dosage plus faible en fluor ni la pose de vernis fluoré par le chirurgien-dentiste ne sont remboursés.
  • Depuis janvier 2001, le scellement des sillons est remboursé à 70% pour les premières et deuxièmes molaires permanentes chez les enfant de moins de 14 ans. L'acte est remboursé une seule fois par dent permanente.

Article rédigé par le praticien le 17/02/2011

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